כיסוי למקרה ביטוח של אובדן כושר עבודה נועד להעניק פיצוי חודשי קבוע לאדם שאיבד את כושר עבודתו – בגין מחלה או תאונה. אי הכושר עשוי להיות זמני או קבוע וחברת הביטוח תתחיל לפצות את המבוטח, בתנאי שהוא עומד בתנאים הקבועים בפוליסה, בתום 3 חודשי המתנה.

חשוב לדעת כי ניתן לקצר את תקופת ההמתנה לחודש אחד בלבד באמצעות תוספת פרמיה ורכישת כיסוי נוסף הנקרא "פרנצ'יזה".

ברירת המחדל של הגדרת מקרה הביטוח, כלומר המקרה שבו יוגדר מבוטח כבעל אובדן כושר עבודה העונה לתנאי הפוליסה, הינה איבוד כושר העבודה בשיעור של 75% לפחות, כלומר אי יכולת לעבוד באופן כמעט מלא.

חשוב לדעת, כי גם במקרה זה, בעבור תוספת פרמיה, ניתן לרכוש כיסוי המקנה הרחבה גם לאיבוד כושר עבודה חלקי, בשיעור של 25% ומעלה.

לעניין סוג העיסוק- ככלל, פוליסות הביטוח של אובדן כושר עבודה מציבות תנאי של אובדן כושר עבודה לא רק לעיסוק שבו עסק המבוטח בעת קבלתו לביטוח ושעליו הצהיר בעת שהתקבל לביטוח אלא גם ל "עסוק סביר אחר, המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו" של המבוטח.

גם כאן, חשוב לדעת, כי במקרים מסוימים, בהתאם לאופי העיסוק, ניתן לרכוש הרחבה של הכיסוי למקרה של אי כושר לעיסוק הספציפי של המבוטח בלבד.

המונח "עיסוק סביר אחר" הוא אלמנט המערים קושי רב עבור מבוטחים רבים, שכן עליהם להוכיח למעשה שלא רק שאבד להם כושר העבודה בעיסוק שלהם, אלא שהם אינם יכולים לעסוק גם בעיסוקים דומים אחרים.

כך למשל מנהל חברת בניה ששימש בפועל גם כעובד שטח וביצע עבודות פיזיות באתר בניה ובשל תאונה או מחלה נבצר ממנו להמשיך לעשות זאת, עלולה חברת הביטוח לדחות את תביעתו לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה בטענה שהוא כשיר להמשיך לעבוד בפן הניהולי של העסק.

או למשל אישה שעבדה כל חייה כמטפלת בתינוקות ובשל מצב רפואי מסוים אינה יכולה להמשיך לעשות זאת, עלולה חברת הביטוח לדחות את התביעה בטענה כי המבוטחת מסוגלת לעבוד בעבודה משרדית.

יחד עם זאת, חשוב לדעת, שהמונח "עיסוק סביר אחר" נדון באופן נרחב בפסיקת בתי המשפט אשר קובעת כי לא כל עיסוק אחר יכול להיחשב כעיסוק חלופי עבור המבוטח. כך למשל, נדרש כי תהיה זיקה בין השכר שהשתכר המבוטח לפני קרות מקרה הביטוח לבין השכר בעיסוק האחר וכי יתקיים התנאי של השכלה/ניסיון תעסוקתי מתאים לעבודה החלופית המוצעת ועוד.

לקביעת פגישת ייעוץ

    Open chat
    איך אפשר לעזור ?